医保用药费用的主张？
案件索引

一审：安徽省淮北市濉溪县人民法院（2020）皖0621民初5037号

基本案情

2019年5月21日3时许,宋某巷驾驶半挂货车牵引挂车，沿濉溪县新101省道由北向南行驶至12公里＋310米处时,因疏于观察,与前方同方向行驶的周某宁架势的拖拉机相撞,致拖拉机驾驶人周某宁受伤，两车不同程度受损。交警部门认定：宋某巷负事故的全部责任,周某宁无责任。

事故发生后，周某宁被送往医院住院治疗，共计住院治疗76天，支出医药费155648.69元。

宋某巷系案涉半挂货车的实际车主,该车挂靠在微山县华力运输有限公司。微山县华力运输有限公司为牵引车在人寿财险济宁公司投保了交强险、保险限额为100万元的商业三者险（含不计免赔），本次交通事故发生在保险期间。商业三者险条款第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）被保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的损失以及其他各种间接损失；…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。”人寿财险济宁公司提供的投保单显示已就免责条款向投保人进行了提示和明确说明。案涉挂车未投保商业三者险。

周某宁向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费损失共计155148.29元。

诉讼过程中，人寿财险济宁公司申请对周某宁医疗费中的非医保费用进行鉴定，经一审法院委托安徽正邦司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2020年5月18日作出鉴定意见：被鉴定人周某宁道路交通事故受伤后所提供的医疗费用总额计155648.69元，非医保费用（个人支付费用）计19914.37元。人寿财险济宁公司为此支付鉴定费2000元。

法院裁判

安徽省淮北市濉溪县人民法院经审理认为：1、关于原告周某宁主张的医疗费中包含的非医保用药费用19914.37元如何承担问题。（1）根据有关法律规定，订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案保险合同中关于“非医保用药”费用的条款,属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，人寿财险济宁公司在投保人投保时就条款内容进行提示和明确说明，该条款产生效力。故对人寿财险济宁公司关于应扣除非医保用药费用的辩称，本院予以采纳。因此，本案中周某宁因交通事故产生的非医保医药费用应由宋某巷赔偿，微山县华力运输有限公司作为被挂靠人承担连带责任。宋某巷、微山县华力运输有限公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应承担相应法律后果。（2）安徽正邦司法鉴定所对周某宁的非医保费用所作的鉴定意见，有事实依据，所依据的标准正确，鉴定机构、鉴定人具有合法的资质，鉴定程序合法，本院予以采信。周某宁诉请赔偿的医药费为155148.29元，应首先由人寿财险济宁公司在交强险医疗费赔偿限额项下赔偿10000元，超出交强险医疗费用赔偿限额项下的145148.29元（155148.29元-10000元），扣除非医保费用19914.37元，剩余125233.92元（145148.29元-19914.37元），由人寿财险济宁公司在商业三者险保险范围按照宋某巷承担的事故责任全部赔偿。人寿财险济宁公司合计应赔偿周某宁医药费135233.92元（10000元+125233.92元），扣除其已垫付的10000元，尚应赔偿125233.92元。宋某巷应赔偿周某宁非医保医药费19914.37元，微山县华力运输有限公司对此承担连带责任。故作出（2020）皖0621民初5037号民事判决：中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司在交强险及商业三者险限额内赔偿原告周某宁医药费共计125234.32元、宋某巷赔偿原告周某宁非医保医药费19914.37元，微山县华力运输有限公司承担连带责任。

延伸阅读

1、中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）
第二章 机动车第三者责任保险
责任免除
……
第二十四条 下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：
（一）被保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的损失以及其他各种间接损失；
（二）第三者财产因市场价格变动造成的贬值，修理后因价值降低引起的减值损失；
（三）被保险人及其家庭成员、驾驶人及其家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，以及本车上财产的损失；
（四）被保险人、驾驶人、本车车上人员的人身伤亡；
（五）停车费、保管费、扣车费、罚款、罚金或惩罚性赔款；
（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；

2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020年修正）
第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

3、关联案例 | 湖南省高级人民法院：颜某春与宁某平、中国平安财产保险股份有限公司邵东支公司机动车交通事故责任纠纷一案
【案件索引】
一审：湖南省邵东县人民法院（2020）湘0521民初452号
二审：湖南省邵阳市中级人民法院（2020）湘05民终1094号
再审：湖南省高级人民法院（2021）湘民申933号
【裁判要旨】
1、关于一、二审法院判决宁某平承担非医保用药费用是否有事实和法律依据问题。宁某平称原审判决核减非医保费用违反了《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，且无证据证实。本院认为，宁某平与平安保险邵东支公司之间的保险合同已经就医疗费用赔付范围作出明确约定，宁某平亦陈述其在平安保险邵东支公司投保后长期续保，足以证实其对保险合同内容较为熟悉。在保险合同有明确约定的情况下，保险人有证据证明保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。原审法院判决平安保险邵东支公司对非医保费用予以免赔，有充分的法律依据和事实依据，宁某平的这一再审理由不能成立。