来源
裁判规则1
裁判规则1：保险合同格式条款对险种和赔付标准约定不明时的认定
【案件索引】湖北省宜昌市中级人民法院(2020)鄂05民终1781号
【裁判要旨】《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》及《附加法定伤残鉴定标准保险条款》对两个险种的赔偿标准均有约定。但保单上有特别约定：“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行。”两险种的赔付应当按照特别约定执行。原、被告对该条款的理解存在分歧：原告认为伤残赔付采用法定工伤标准，包括鉴定等级及赔付金额的计算，故主险应当按照仲裁裁决的工伤伤残补助金额赔付；被告认为该条款仅指伤残等级按照法定工伤鉴定等级计算，故应当以险种的保险金额乘以工伤伤残等级对应的赔付比例计算。当保险合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于受益人的解释。但保单特别约定条款明确伤残赔付应当按照一定比例执行，原告提出直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金进行赔付的主张，与条款原意不符。若按照仲裁裁决的工伤伤残补助金再乘以相应的比例赔付，则更不利于原告。
裁判规则2
裁判规则2：保险合同中特别约定不明确的，不产生免责效力
【案件索引】浙江省杭州市萧山区人民法院(2020)浙0109民初17519号
【裁判要旨】本案争议焦点是保险期间内吴某在案涉工程施工过程中发生的意外伤害是否属于保险萧山公司保险责任约定范围。首先，吴某系在案涉工程采光顶施工过程中不慎从3米左右高空摔下致伤属于案涉保险合同约定的保险事故，对此建设公司、保险萧山公司均不持异议，均认为系案涉工程高空作业过程中发生的意外伤害，本院对该事实予以认定。其次，“此工程不涉及高空作业”不属于保险条款约定的责任免除情形，双方在特别约定中仅载明“此工程不涉及高空作业”，但并未就“此工程不涉及高空作业”是否系责任免除情形作出明确约定，故不能据此认定“此工程不涉及高空作业”系责任免除情形。另，建设公司在投保时已向保险萧山公司提供案涉工程《采光顶、采光井制作安装合同》，保险萧山公司对案涉工程是否存在高空作业理应知悉，即便约定中“此工程不涉及高空作业”系免除保险人责任的条款，保险萧山公司亦应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险萧山公司仅在投保单、保险单中载明“此工程不涉及高空作业”，未对上述约定会产生责任免除的法律后果作明确说明，应视为保险公司未就免责条款向投保人履行明确告知义务，该条款不生效。最后，建设公司、保险萧山公司对“此工程不涉及高空作业”条款的理解存在争议，在保险条款等未将高空作业排除在保险责任范围的情况下，根据不利解释原则，本案亦应当作出不利于保险萧山公司的解释。故认定吴某因案涉工程高空作业过程中发生的保险事故属于保险萧山公司保险责任范圃，保险萧山公司应当按照保险条款的约定承担保险责任。
裁判规则3
裁判规则3：被保险人违反建筑安全生产相关规定保险人即免除保险责任的保险条款无效【案件索引】北京市第一中级人民法院(2020)京01民终3404号
【裁判要旨】本案争议焦点为：保险合同中“被保险人违反建筑工程安全生产的相关规定”的免责条款效力如何认定。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。此为保险法对于保险条款的内容控制规范。具体至本案，首先，对于何为“违反建筑工程安全生产”违反的建筑工程安全生产规定层级以及由谁来证明违反了建筑安全生产等，在涉案保险合同中均没有明确的定义、释义，一旦发生建筑安全生产事故，人寿保险公司以此笼统、宽泛、不明确的表述就剥夺受益人请求保险金的权利，对受益人有所不公，限制和排除了受益人的主要权利。其次，对于违反建筑工程安全生产相关规定，在主观上亦有故意或者重大过失、一般过失之分，不区分情形而笼统不予赔付，无异于架空了被保险人、受益人基于意外伤害险而享有的保险金请求权和分散风险的权利，剥夺了被保险人、受益人的主要权利。人寿保险公司指出，“安全生产的规定不可能在保险合同中尽数列明，就如同保险合同中对故意犯罪行为的免赔责任中也不会就犯罪的罪名尽数列明”。其也认为，免赔责任应针对主观故意。本案中通渭县安全生产监督管理局认定事故为一般事故，非重大事故，亦并无证据表明付某系故意违反安全生产管理规定造成保险事故或者存在自杀行为。因此，受益人应享有基于本案保险合同而产生的保险金请求权。
裁判规则4
裁判规则4：投保人通过互联网投保意外伤害保险时保险公司核保义务的界定【案件索引】北京市东城区人民法院(2020)京0101民初8744号
【裁判要旨】本案争议焦点为：保险公司无法回溯投保流程时，是否可以投保人未如实告知为由解除合同问题。财险北京分公司认为涉案意外伤害保险的被保险人刘父在投保时已超过60周岁，不符合涉案保险的投保条件，投保人对此未进行如实告知，故财险北京分公司享有解除合同的权利。依照法律规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，刘某认为在投保时并未看到被保险人年龄的限制，结合刘某、财险北京分公司提交的保险单，保险单均载明被保险人的范围，故涉案保险承保范围仅针对1~60周岁的被保险人。投保人提出投保要求，经保险人同意承保，保险合同成立。刘某为刘父投保时，刘父已超过60周岁，财险北京分公司并未提交证据证明刘某存在故意隐瞒刘父年龄的情形。保险人在核保时并未对此提出异议，亦未提示投保人被保险人年龄超过承保范围，并向刘某签发保险单，应当视为保险公司同意承保。保险公司在承保后再以刘某未向保险人如实告知为由解除合同，于法无据。
裁判规则5
裁判规则5：责任保险理赔应否一律以损失实际发生为前提
【案件索引】北京市延庆区人民法院(2020)京0119民初5830号
【裁判要旨】责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。体育公司与某某保险延庆支公司之间的公众责任保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，因郑某年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的健康产生不利影响，即时执行矫正手术风险过大。基于保护儿童以及快速解决纠纷的考虑，体育公司与郑某的监护人郑甲私下协商并达成赔偿协议，并未违反法律法规的禁止性规定。关于赔偿数额的合理性问题，体育公司及郑某监护人结合伤者的年龄、医院的诊断，在没有相反证据证明赔偿数额不合理且双方均未申请鉴定的情况下，该和解金额应认定为合理。基于体育公司已实际向第三人足额支付3万元赔偿金的事实，体育公司作为保险合同的投保人、被保险人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向某某保险延庆支公司主张支付保险金。
裁判规则6
裁判规则6：通过网络平台在同一家保险公司重复购买多份内容相同保险的效力认定【案件索引】广东省广州市海珠区人民法院(2020)粵0105民初23689号
【裁判要旨】本案争议焦点为保险公司是否应该对投保人所购买的两份同一保险均予以理赔问题。通过互联网平台在同一家保险公司重复购买多份内容完全相同的保险不属于我国法律中的重复保险，该重复购买的多份保险合同在无法定合同无效情形下均成立且有效，保险公司不得单方解除；保险事故发生后，此种情形下的理赔规则应视保险性质而定，即补偿性保险应当类推适用重复保险的限制理赔规则，非补偿性保险则应按每份保险合同予以“重复理赔”。
裁判规则7
裁判规则7：商业险“人身保险金请求权”不禁止转让
【案件索引】浙江省绍兴市中级人民法院(2020)浙06民终4829号
【裁判要旨】胡某等四人关于涉案理赔受益权转让协议无效、要求支付保险金80万元的主张不宜得到支持。理由如下：第一，涉案理赔受益权转让协议系在人身伤亡事故发生之后，在保险公司的见证下，由胡某等四人与电梯公司经协商达成，是双方真实意思表示；第二，电梯公司给死者吴某缴纳了工伤保险，按照法律规定，该公司没有必要主动与吴某的家属签订涉案工伤死亡赔(补)偿协议，电梯公司也称系死者吴某的家属主动要求其签订该协议；第三，涉案理赔受益权系商业险，吴某死亡后，保险金系其遗产，胡某等四人作为该遗产的继承人，有权依法进行处置，故涉案理赔受益权转让协议并不违反法律的禁止性规定，为合法有效协议；第四，死者吴某的工伤赔偿金最终核定为65万余元，而胡某等四人获得85万元，理赔受益权转让协议签订时，对于该保险能不能获得理赔及具体理赔金额尚需保险公司进行调查、决定。胡某等四人自愿从电梯公司处获得85万元而不走正常的工伤保险申请、商业保险理赔的程序，也是其经权衡而做出的决定。
裁判规则8
裁判规则8：被保险人是否死于意外，没有直接证据的，可以通过若干间接证据形成完整的证据链认定事实【案件索引】新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院(2020)新2826民初1153号
【裁判要旨】本案争议焦点为被保险人是因意外死亡还是因疾病死亡问题。双方签订的意外伤害保险合同约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。罗某提交的被保险人杨某死亡原因的证据是杨某死亡是否构成保险事故的关键。庭审中，原告提交了下列证据：第一，保险焉書支公司对罗某的询问笔录，证实被保险人杨某去世前与罗某共同居住。事发当晚，杨某睡着后，罗某也去睡觉了。第二天早上罗某起床后，发现杨某摔下床、在地上躺着。罗某忙上前去搀扶，发现杨某已无呼吸，人已死亡，额头部有瘀青，估计是从床上摔到地上时碰的。第二，社区于2016年11月24日出具证明，证实杨某因不慎摔倒意外去世。第三，派出所于2017年6月19口出具户口注销证明，证实杨某因不慎摔倒意外去世。第四，派出所于2017年8月17日出具证明，证实杨某因摔倒死亡为意外。原告提供的上述证据能够形成完整的证据锁链，证实被保险人杨某系因意外摔倒而死亡，对原告主张杨某于2016年6月19日因意外摔倒死亡的事实，予以认定，对原告要求被告支付保险金30000元的诉讼请求，予以支持。被告辩称被保险人杨某因疾病死亡，未提供相关证据加以证实，不予采纳。
特别声明：本文仅供交流学习，版权归属原作者所有，如标注来源错误或侵犯了您的权益告知，我们即时删除。
