来源
前言：本期推送案例为最高人民法院司法案例研究院《中国法院2022年度案例》刊载的一起财产保险合同纠纷案件，在该案件中，法院明确：第一，根据保险合同和投保单，保险合同的生效时间为2017年3月12日，则第180日为2017年9月8日，如李某疾病确诊时间在2017年9月9日前则在180日内，否则在180日后。第二，确定疾病确诊的时间点，虽然依据的是就诊医院的诊断证明，但是重大疾病的确诊需要经历一个复杂的过程，患者往往需要经历多次、多种检查和诊断等。正因如此，医院对患者疾病的确诊，当然需要患者的配合，包括在合理的时间内及时缴费、及时就诊等。第三，李某就诊医院虽然于2017年9月13日才正式确诊所患疾病为浸润性导管癌，但在40多天之前的8月2日，李某所做彩超已提示某处弱回声结节伴钙化，8月7日的穿刺病理报告已提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测进一步诊断。也就是说，在2017年8月7日，李某就诊医院已经倾向于认为李某所患疾病为肿瘤性病变。一个理性人的正常反应应当是尽快确诊、尽快治疗，但李某反而在拖延30多天以后才再次到医院就诊并按医院建议进行免疫组化检测，有违常理。第四，正是李某的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后，李某的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。第五，考虑到2017年8月7日李某就诊医院已经提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测，给予合理的就诊时间、检测时间后，李某所患疾病的确诊时间至迟应该在2017年8月中旬。据此，可以确认李某所患疾病的确诊时间在保险合同生效之日起180日内，保险公司有权按保险合同的约定，按李某已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。
李某诉保险深圳分公司、保险总公司人身保险合同纠纷一案
——被保险人故意拖延确诊时间至观察期外应据实认定确诊时间
案件索引
广东省深圳市福田区人民法院(2020)粤0304民初19437号
裁判要旨
第一，根据保险合同和投保单，保险合同的生效时间为2017年3月12日，则第180日为2017年9月8日，如李某疾病确诊时间在2017年9月9日前则在180日内，否则在180日后。第二，确定疾病确诊的时间点，虽然依据的是就诊医院的诊断证明，但是重大疾病的确诊需要经历一个复杂的过程，患者往往需要经历多次、多种检查和诊断等。正因如此，医院对患者疾病的确诊，当然需要患者的配合，包括在合理的时间内及时缴费、及时就诊等。第三，李某就诊医院虽然于2017年9月13日才正式确诊所患疾病为浸润性导管癌，但在40多天之前的8月2日，李某所做彩超已提示某处弱回声结节伴钙化，8月7日的穿刺病理报告已提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测进一步诊断。也就是说，在2017年8月7日，李某就诊医院已经倾向于认为李某所患疾病为肿瘤性病变。一个理性人的正常反应应当是尽快确诊、尽快治疗，但李某反而在拖延30多天以后才再次到医院就诊并按医院建议进行免疫组化检测，有违常理。第四，正是李某的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后，李某的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。第五，考虑到2017年8月7日李某就诊医院已经提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测，给予合理的就诊时间、检测时间后，李某所患疾病的确诊时间至迟应该在2017年8月中旬。据此，可以确认李某所患疾病的确诊时间在保险合同生效之日起180日内，保险公司有权按保险合同的约定，按李某已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。
基本案情
2017年3月11日，李某在保险深圳分公司处投保《人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)》，被保险人为其本人，重大疾病保险金额为30万元，保险期间自2017年3月12日起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同条款第2.3条约定，若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。
2017年8月2日，李某在人民医院做彩超，提示某处弱回声结节伴钙化。同日，在该院做相应部位穿刺，2017年8月7日穿刺病理报告提示“肿瘤性病变，建议行免疫组化检测进一步诊断”。2017年9月11日，李某在该院住院治疗并于当日缴纳免疫组化检测费用，2017年09月13日该院出具免疫组化检测病理报告，结果为“结合形态学及免疫表型，符合浸润性导管癌”，免疫组化检测使用的标本同为2017年8月2日穿刺病理报告的标本。
2017年11月5日，李某向保险深圳分公司提交理赔申请。保险深圳分公司以李某故意拖延确诊时间，应当视为李某在合同生效之日起180日内已经确诊为由，按李某已支付的保险费的金额向李某赔付了重大疾病保险金10800元及34374.81元的医疗费，拒绝了李某其他的理赔申请。李某认为保险深圳分公司未履行合同义务，故诉至法院，请求支付保险金及利息。
法院裁判广东省深圳市福田区人民法院经审理认为：第一，根据保险合同和投保单，保险合同的生效时间为2017年3月12日，则第180日为2017年9月8日，如李某疾病确诊时间在2017年9月9日前则在180日内，否则在180日后。第二，确定疾病确诊的时间点，虽然依据的是就诊医院的诊断证明，但是重大疾病的确诊需要经历一个复杂的过程，患者往往需要经历多次、多种检查和诊断等。正因如此，医院对患者疾病的确诊，当然需要患者的配合，包括在合理的时间内及时缴费、及时就诊等。第三，李某就诊医院虽然于2017年9月13日才正式确诊所患疾病为浸润性导管癌，但在40多天之前的8月2日，李某所做彩超已提示某处弱回声结节伴钙化，8月7日的穿刺病理报告已提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测进一步诊断。也就是说，在2017年8月7日，李某就诊医院已经倾向于认为李某所患疾病为肿瘤性病变。一个理性人的正常反应应当是尽快确诊、尽快治疗，但李某反而在拖延30多天以后才再次到医院就诊并按医院建议进行免疫组化检测，有违常理。第四，正是李某的故意拖延，才使确诊时间发生在保险合同生效后180日后，李某的行为有违诚实信用原则，不应受到鼓励。第五，考虑到2017年8月7日李某就诊医院已经提示肿瘤性病变，并建议李某进行免疫组化检测，给予合理的就诊时间、检测时间后，李某所患疾病的确诊时间至迟应该在2017年8月中旬。据此，可以确认李某所患疾病的确诊时间在保险合同生效之日起180日内，保险深圳分公司有权按保险合同的约定，按李某已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。
广东省深圳市福田区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
驳回李某的全部诉讼请求。
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