公司给职工购买团体意外伤害险,职工死亡的,保险公司认为不属于意外而拒绝赔偿?

来源

劳动工伤索赔律师

案件焦点:被告主张张某良系因病死亡,不符合理赔条件。根据保险合同特别约定记载,团体意外伤害保险仅承担意外身故责任及猝死责任。而猝死一般指外表健康的人因自然疾病而出乎意料突然死亡,心某性猝死率为高发原因,张志某的死亡符合前款描述,被告提供的格式条款,就其文义无法让具有普通认知力的投保人区分出“猝死”有无具体原因导致的区别,被告亦未提供证据证明其在与原告订立保险合同时对此区别进行过解释。原告:盘锦宏某土地勘测规划评估有限公司被告:平安养老保险股份有限公司辽宁分公司2020年12月14日,原、被告签订《人身保险合同》(团体人身险合同适用)一份,原告作为投保人,为其公司85名员工投保“敬业福”基础版保险,P1445团体意外伤害保险责任限额为30万元/人。

保险期间自2020年12月9日起至2021年12月8日止。特别约定一栏标准:P1445险种仅承担意外身故责任及猝死责任,猝死指非意外的、突然发生的急性症状,且直接、完全因此急性症状突然发作后的48小时内不幸身故,且直接致死原因无法确定的。

2021年1月15日,原告公司员工张某良(被保险人之一)到嘉和气体有限公司西侧进行国土调查时,该公司员工常艳贺因对调查工作不满与张某良发生口角。

警察到场后,张某良感觉身体不适,“120”到来后,张某良死亡。在张某良死亡医学证明书死亡原因一栏中记载其死亡原因为非正常死亡。2021年6月21日,原告与张某良配偶李兴玲签订《张某良因工死亡的补偿协议》,双方约定原告支付死亡张某良火化、墓地等丧葬费用7万元,另支付50万元作为补偿金(含原告给张某良投保的平安人身意外保险的赔偿金),双方同时约定原告给张某良投保的平安人身意外保险的赔偿金归原告所有。协议落款处由双方签字确认。该款项已支付完毕。

原告向被告申请理赔后,被告于2021年7月7日向原告作出拒赔通知。

法院认为:《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

第三十条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被告主张张某良系因病死亡,不符合理赔条件。根据保险合同特别约定记载,团体意外伤害保险仅承担意外身故责任及猝死责任。

而猝死一般指外表健康的人因自然疾病而出乎意料突然死亡,心源性猝死率为高发原因,张志某的死亡符合前款描述,被告提供的格式条款,就其文义无法让具有普通认知力的投保人区分出“猝死”有无具体原因导致的区别,被告亦未提供证据证明其在与原告订立保险合同时对此区别进行过解释。

故法院认为被保险人张某良非正常原因死亡属于保险责任范围,被告应按保险合同约定履行向被保险人支付保险金的义务。

因原告已与张某良配偶达成补偿协议向其支付了57万元补偿款、丧葬费,并取得了代位求偿权,故法院对原告要求被告支付保险金30万元的诉讼请求予以支持。法院判决:被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司向原告盘锦宏某土地勘测规划评估有限公司支付保险理赔款300000.00元;

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