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包头铁路运输法院保险纠纷典型案例发布 20211227

经典案例01

刘某诉某保险公司健康保险合同纠纷案

—未尽提示说明义务不能以此条款免责

裁判要旨

  保险公司在保险合同订立阶段，务必履行对免责条款的提示和说明义务。保险公司预先拟定的格式合同，订立保险合同时应当对合同内容向投保人作出说明，对免除己方责任的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，即作出详细说明、解读，否则，该免责条款不产生效力。

基本案情

刘某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告某保险公司支付原告医疗保险金6千余元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月，原告刘某通过业务员王某购买了重大疾病保险等，保险期终身。2019年12月，被保险人发生疾病住院治疗，支出医疗费用2万余元，农村合作医疗报销1万3千余元，剩余6千余元被告保险公司拒绝理赔。原告刘某认为，原告足额交纳保费，被告缩水赔付，侵害了原告合法权益。为此，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。

被告辩称，被保险人个人负担的医疗费未达到保险合同约定补偿标准，该合同条款约定“本合同约定的免赔额如下：若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，责免赔额为人民币一万元”。原告刘某诉请赔偿金额未超过一万元，属于免赔额内，保险公司不承担保险赔偿责任。

  本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。本案双方争议的焦点为：被告某保险公司应否对原告刘某未获报销的医疗费予以赔偿。本院认为，案涉保险合同系被告保险公司预先拟定的格式合同，订立保险合同时被告应当对合同内容向投保人作出说明，对免除己方责任的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，即作出详细说明、解读，否则，该免责条款不产生效力。庭审过程中，被告保险公司提交的证据，不能证明保险公司对合同中的免责条款向投保人履行了明确提示、说明义务，该免责条款对投保人刘某不生效。此事实，本院予以确认。基于上述事实，被告保险公司应当对原告刘某未获报销的医疗费予以赔偿。

典型意义

本案中保险公司对补偿原则及给付标准约定的内容所用字体并没有采取加粗、加大等足以引起投保人注意的提示；且没有对免责条款向投保人作出明确提示、说明，即履行详细说明、解读义务，故该免责条款对投保人不具有约束力，保险公司应承担赔偿责任。因此，保险公司应当以此为戒，在保险合同中对有关免责条款采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出醒目标志区别于其他条款内容，确保投保人充分理解，避免发生无谓的纠纷。

（编写人：包头铁路运输法院 宋汝宽）

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