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保险诉讼参考

湖南省衡阳市中级人民法院
对蒸湘区人民法院《关于非医保用药对外委托的请示》的答复
蒸湘区人民法院：
你院《关于非医保用药对外委托的请示》收悉。收悉后，我处用“非医保用药”为关键词在法信网上进行类案查询，根据现有法律规定及类案检索结果，答复如下：
一、非医保用药核实属于法庭应该查明的事实
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)》第十九条规定，“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持.”根据该规定，在审理过程中法庭可以根据国家基本医疗保险同类医疗费用标准，对超出部分的医疗费直接核减。
二、非医保用药核实不属于司法鉴定的范围
1、司法鉴定相关法律法规和规范性文件未赋予司法鉴定开展涉及相关价格、价值的鉴定职能。因此，不能委托司法鉴定机构开展涉及价格、价值和费用的鉴定或评估，如环境损害致动植物损害的价格、价值鉴定或评估、法医类赔偿相关鉴定的医疗费用评估等等。
2、司法部《法医类司法鉴定执业分类规定》的鉴定项目中没有将非医保用药列入鉴定项目。
综上，非医保用药核实属于法庭应该查明的事实，不属于司法鉴定的范围，对此类鉴定不予委托。
附件：法律检索截图衡阳市中级人民法院2023年3月20日

典型案例

中国某某财产保险股份有限公司常德中心支公司与向某诰、杜某丽机动车交通事故责任纠纷一案

——人民法院未准许保险公司就非医保用药的鉴定申请是否属于“程序违法”？

【案件索引】

一审：湖南省澧县人民法院（2021）湘0723民初2449号

二审：湖南省常德市中级人民法院（2022）湘07民终1292号

【裁判要旨】

本案的争议焦点为：1、一审法院未准许保险公司就非医保用药的鉴定申请是否程序违法，应否扣除25%非医保用药。保险公司上诉称一审法院未准许其非医保用药鉴定申请错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，保险公司可以就向某诰因交通事故造成损害所产生的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准自行委托专门的鉴定机构进行鉴定，故一审法院未准许其非医保用药的鉴定并无不当。关于非医保用药应否扣除，虽然保险公司的《机动车商业保险免责事项说明书》中第二十四条第（六）项约定保险人不赔偿超出《机动车交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，但根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，保险公司未举证证明向某诰支出的医疗费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，故保险公司主张按照25%的比例扣除非医保用药的理由不能成立。【裁判全文】湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2022）湘07民终1292号
上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司常德中心支公司被上诉人（原审原告）：向某诰被上诉人（原审被告）：杜某丽
上诉人中国某某财产保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人向某诰、杜某丽机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省澧县人民法院（2021）湘0723民初2449号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年5月19日立案受理后，依法进行了独任审理。本案现已审理终结。
保险公司上诉请求：1.撤销湖南省澧县人民法院（2021）湘0723民初2449号民事判决，改判保险公司在保险范围内减少赔偿非医保用药8474.67元（33898.71×25%）、残疾赔偿金66716.8元（41698元/年×16年×10%）、精神损害抚慰金5000元，合计应减少80191.47元。2.本案上诉费用由向某诰、杜某丽承担。事实与理由：1.一审法院未准许保险公司的非医保用药鉴定申请错误，应扣除25%的非医保用药。2.保险公司有合理理由申请重新鉴定，一审法院未受理保险公司的伤残等级鉴定申请，致使残疾赔偿金及精神损害抚慰金的认定与事实不符。
向某诰向一审法院起诉请求：1.判令保险公司、杜某丽赔偿向某诰因此次交通事故遭受损失共计220261.91元，由保险公司在交强险和商业险限额内赔付，精神损害抚慰金在交强险限额范围内先行赔付；2.保险公司、杜某丽承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：
2020年11月14日10时40分，杜某丽驾驶车牌号为湘ＪＫ××**号小型客车，沿澧县屈原路行驶至该路段艳电大桥路口时，与对方来车有会车可能时超越向某诰驾驶的电动自行车发生碰撞，致向某诰倒地受伤，车辆受损的交通事故。经交警部门作出事故认定书，认定杜某丽承担事故的全部责任，向某诰无责任。
事故发生后向某诰送往医院住院治疗14天，医疗费共计33898.71元。其伤情经常德市杏德司法鉴定所鉴定为：1.向某诰构成九级伤残；2.伤后误工期300日，护理期90日，营养期90日；3.后续治疗费16500元。
杜某丽驾驶的湘ＪＫ××**号车辆在保险公司投有交强险和100万商业三者险，保险期间为2020年11月10日14时至2021年11月10日24时许，该事故发生在保险期间内。

一审法院认为：杜某丽驾驶机动车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款第二项之规定，造成本案交通事故，负事故的全部责任，向某诰无责任。澧县×××交通警察大队作出的事故认定书分析事故原因客观，定责准确，法院将作为划分民事责任的依据。杜某丽应根据在本次交通事故中的违法和过错行为承担本案相应的民事责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”。【最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》】第十三条规定“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当依照民法典第一千二百一十三条的规定，确定赔偿责任：一、先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；二、不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；三、仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予以支持”。因此，保险公司应按照法律规定和合同约定在保险限额范围内承担赔偿责任。对于保险公司辩称根据保险公司的约定不承担鉴定费和诉讼费的主张，符合合同的约定，该院予以采信；另辩称向某诰定残时年满64周岁，残疾赔偿金应计算16年的主张符合客观实际，该院予以采信；对于向某诰诉请的赔偿项目及标准，该院根据法律规定和客观事实依法核定向某诰在本起交通事故中造成的损失如下：1、医药费50398.71元：依据澧县人民医院住院收费票据32852.23元、澧县人民医院门诊收费票据1046.48元及司法鉴定意见予以核定；2、护理费10350元：依据司法鉴定意见向某诰需护理90日，参照2020年度湖南省城镇私营单位居民服务、维修和其他服务业上一年度平均工资42081元/年÷365天×90天=10350元予以核定；3、住院伙食补助费840元：向某诰住院共计14天，参照湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准伙食补助标准60元/天计算，住院伙食补助费核定为60元/天×14天=840元；4、营养费2700元：根据司法鉴定意见，营养费核定为30元/天×90天=2700元；5、残疾赔偿金133433.6元：根据鉴定意见，向某诰构成一处九级残，该院认定其丧失劳动能力程度为20%，其残疾赔偿金为41698元/年（2020年湖南省城镇居民人均可支配收入）×16年×20%=133433.6元；6、鉴定费2200元：根据鉴定意见书和鉴定费收据，向某诰的鉴定费为2200元；7、交通费280元：根据向某诰住院天数予以核定；8、财产损失800元：向某诰主张该项损失未提交证据，但因为此次交通事故造成车辆受损符合客观实际，该院酌定800元；9、精神损害抚慰金10000元：向某诰在本案交通事故中受伤致残，精神损害严重，考虑到向某诰在本案交通事故中无过错等因素，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，该院酌定精神损害抚慰金10000元。综上，向某诰因本起交通事故造成的损失为医疗费50398.71元、护理费10350元、住院伙食补助费840元、营养费2700元、残疾赔偿金133433.6元、鉴定费2200元、交通费280元、财产损失800元、精神损害抚慰金10000元，合计211002.31元。判决：一、向某诰因本案交通事故造成的损失211002.31元，由中国某某财产保险股份有限公司常德中心支公司在机动车交通事故强制保险赔偿限额范围内赔偿向某诰172863.6元，在商业三者险赔偿限额范围内赔偿35938.71元，二险合计赔偿208802.31元，抵减垫付款18000元，中国某某财产保险股份有限公司常德中心支公司赔偿向某诰190802.31元；杜某丽赔偿向某诰鉴定费2200元，抵减垫付款15648.23元，向某诰返还杜某丽垫付款13448.23元；二、驳回向某诰的其他诉讼请求。
二审法院认为，本案的争议焦点为：1、一审法院未准许保险公司就非医保用药的鉴定申请是否程序违法，应否扣除25%非医保用药；2、一审法院未准许保险公司就向某诰伤情的重新鉴定申请是否程序违法。关于焦点一，保险公司上诉称一审法院未准许其非医保用药鉴定申请错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，保险公司可以就向某诰因交通事故造成损害所产生的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准自行委托专门的鉴定机构进行鉴定，故一审法院未准许其非医保用药的鉴定并无不当。关于非医保用药应否扣除，虽然保险公司的《机动车商业保险免责事项说明书》中第二十四条第（六）项约定保险人不赔偿超出《机动车交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，但根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，保险公司未举证证明向某诰支出的医疗费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，故保险公司主张按照25%的比例扣除非医保用药的理由不能成立。关于焦点二，保险公司上诉称一审法院未准许其就向某诰伤情的重新鉴定申请程序违法。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，向某诰有权就其因交通事故造成的损害自行委托专门的鉴定机构进行鉴定，且案涉鉴定意见书的基本案情中载明“本鉴定前，委托人已告知保险公司见证司法鉴定检验过程”。向某诰委托的系有相应鉴定资质的鉴定机构，作出鉴定意见的鉴定人员也具有相应执业资格。保险公司虽以向某诰无权单方委托鉴定且鉴定结论与伤者客观伤情不符为由申请重新鉴定，但并未就鉴定人的资质、鉴定程序或鉴定意见的依据等方面举证证明或有充足的理由足以反驳，故一审法院未准许保险公司的重新鉴定、采信案涉鉴定意见并无不当。
综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款、第一百七十六条、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。

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