来源
医事法苑与行政执法
未按规定填写门诊手术记录是否属于未按照国家卫生主管部门的规定填写病历资料？2025年3月8日
【问题的提出】
某医疗机构为患者施行了门诊手术，但是未记录《手术记录》或者《手术记录》漏记手术经过、术后诊断、麻醉方式等关键信息。医疗机构认为《病历书写基本规范》第二章“门（急）诊病历书写内容及要求”并无《手术记录》的规定，关于《手术记录》的规定在第三章“住院病历书写内容及要求”，因此，未按规定填写门诊手术记录，不违反《病历书写基本规范》的规定，不违反《医疗纠纷预防和处理条例》第15条第1款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定。
【分析探讨】
《病历书写基本规范》第二章“门（急）诊病历书写内容及要求”第11条“门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等”，列举的门诊病历内容虽未明确包含《手术记录》，但条文末尾的“等”字应采等外解释。
法律规范上的“等”字通常有两种解释方法：等内解释和等外解释。等内解释，是指将“等”字理解为列举未尽，即只包括已经列举出的事项以及与之类似的事项；等外解释，是指将“等”字理解为包括已经列举出的事项以及所有未列举但符合条文目的的事项。
《病历书写基本规范》第11条末尾的“等”字应采等外解释。理由：
体系解释：结合《病历书写基本规范》第1条对病历的定义（病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历），手术记录作为诊疗行为的直接记录，必然属于病历范畴。
目的解释：病历制度的立法目的在于完整、真实反映诊疗过程，门诊手术若不记录关键信息（如手术过程、麻醉方式），将导致病历资料不完整，违反立法目的。
此外，国务院卫生主管部门关于病历书写的规定主要有《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》，但并不限于上述规定。比如国家卫健委《医疗机构门诊质量管理暂行规定》第20条就规定，门诊手术记录内容应当包括手术时间、手术名称、手术级别、术前诊断、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、标本去向等。《医疗机构门诊质量管理暂行规定》适用于二级及以上医疗机构，如该医疗机构属于二级及以上医疗机构，其门诊手术记录不符合《医疗机构门诊质量管理暂行规定》的规定，也属未按照国家卫生主管部门的规定填写病历资料。
当然，也要认识到，病历书写不规范不宜简单以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等的规定加以认定。更不能以“专家”的视角认定“病历不规范”，在《医疗事故技术鉴定书》或者《司法鉴定意见书》中，经常发现提及医方过失中包括“病历不规范”，但是仔细查看后，此“病历不规范”经常是医学专家认为的“不规范”（认为这样更合理，那样就不规范）。
从《关于病历真实性的专家共识》看，其对“未按规定填写病历”作出限缩解释，即不符合规定，且影响患者病情、诊疗活动还原，从而影响患者疾病诊治的情形才认定为病历书写不规范。其同时提出病历具有以下任一项，可认定病历书写不规范：（1）病历中缺少病历的重要构成文件，比如正常住院患者（非24小时内出入院患者），归档病历中缺入院记录；（2）病历中缺少重要医疗活动的记载；（3）病历中出现了不存在的医疗活动信息，且不能做出合理解释；（4）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的方法修改病历；（5）非本人签名，或者电子签名密钥非本人使用；（6）自我宣称属于狭义电子病历，但缺少可靠电子签名、可查阅修改痕迹、时间戳等；（7）其他与以上情形相当的严重违反病历书写规定的情形。
延伸阅读：对“未按规定填写病历”作限缩解释的合理性——《关于病历真实性的专家共识》探讨
病历27病历 · 目录上一篇《乡村医生从业管理条例（修订草案）》学习和探讨下一篇未按规定填写门诊手术记录是否属于未按国家卫生主管部门规定填写病历资料？个人观点，仅供参考阅读 3414修改于2025年03月09日
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