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田某元与中南大学湘雅二医院医疗损害责任纠纷一案 ——医院在诊疗过程中有过错导致患者术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎的，医院是否应当同时赔偿患者治疗原发性疾病和感染所产生的费用？ 案件索引 一审：湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2021）湘0102民初15506号 二审：湖南省长沙市中级人民法院（2021）湘01民终13156号 基本案情 2017年10月8日至2017年11月2日，田某元因冠心病入住湘雅二医院治疗，2017年10月11日于全麻非停跳下行冠脉搭桥术，术毕转入ICU。2017年10月12日，田某元突然出现心率、血压下降，医生立即予以床旁二次开胸紧急手术，没有手术记录，没有此次紧急手术后中南大学湘雅二医院对田某元及家属的沟通记录。2017年10月13日田某元病案单记载“患者目前发热，炎症指标高，提示感染未得到控制”，2017年10月20日田某元会诊单记载“患者术后第10天，现血象及各项炎症指标进行性升高，抗感染治疗效果不佳”，2017年10月27日田某元检验报告单记载“田某元2017年10月21日送检血培养+药敏组（成人），2017年10月27日培养结果：无细菌生长”，2017年11月2日田某元出院记录记载“切口上部少量渗液，红肿，定期伤口换药…出院医嘱：加强营养，回当地医院继续伤口换药”。田某元此次住院25天，住院期间的医药费是240,441.76元，其中医保统筹支付98,854.96元，个人支付金额141,586.8元。 2017年11月2日至2018年1月29日，田某元因反复活动后胸紧、气促3月，冠状动脉搭桥术后22天入新某县人民医院住院治疗。医院出院记录记载“胸前正中区至可见一约20cm竖形手术切口，上段可见少量液体流出，无活动性出血，未拆线，轻触痛。…2017年11月27日患者出现高热不适，体查下段手术切口可见脓性分泌物来源于胸骨后行胸腔及胸骨上段处B超回示：双侧胸腔少量积液，胸骨后与心脏壁间稍强回声…取创面分泌物培养+药敏，检验报告单回示：金黄色葡糖球菌…出院情况：患者胸部伤口未愈合…出院诊断：手术切口Ⅱ期缝合并感染…出院医嘱：继续转上级医院治疗胸部脓肿”。田某元此次住院88天，住院期间的医药费是40,118.94元，其中医保统筹支付29,538.68元，个人支付金额10,580.26元。 2018年1月30日至2018年2月27日，田某元因冠脉搭桥术后伤口不愈合，再次入湘雅二医院住院治疗，田某元病案单出院记录记载“2018年2月6日于全麻下行伤口清创缝合术，术中伤口未见感染及脓性分泌物，胸骨钢丝切割、松动…出院情况：伤口已拆线，伤口下段及引流管口少许渗出…出院诊断：伤口不愈合…出院医嘱：加强营养，回当地医院继续伤口换药”。这次手术没有术前讨论记录。田某元此次住院28天，住院期间的医药费是42,497.72元，其中医保统筹支付20,501.97元，个人支付金额21,995.75元。 2018年3月14日至2018年3月28日，田某元因手术后伤口愈合不良，再一次入湘雅二医院住院治疗，田某元病案单记载“予以伤口清创换药，伤口未见感染及脓性分泌物，胸骨钢丝切割、松动，去除部分钢丝，清除坏死组织…患者恢复可，伤口下段少量渗出…出院诊断：手术后伤口愈合不良…出院医嘱：加强营养”。田某元此次住院14天，住院期间的医药费是6,433.12元，其中医保统筹支付1,667.79元，个人支付金额4,765.33元。 2018年4月11日至2018年4月30日，田某元因冠脉搭桥术后切口感染，再次入新某县人民医院住院治疗。田某元出院记录记载“入院时情况：胸前正中区可见一长约20cm竖形手术切口，上段有长约4cm的切口未愈合，有少量液体流出，无活动性出血，轻触痛…出院诊断：冠脉搭桥术后切口感染”。田某元此次住院19天，住院期间的医药费是5,924.43元，其中医保统筹支付4,391.26元，个人支付金额1,533.17元。 2018年7月17日至2018年8月5日，田某元因冠脉搭桥术后切口感染，再一次入新某县人民医院住院治疗。田某元出院记录记载“入院时情况：胸前正中区可见一长约20cm竖形手术切口，上段有长约4cm的切口未愈合，有少量液体流出，无活动性出血，轻触痛…出院情况：胸骨上段仍有部分未愈合，见炎性肉芽肿形成，未见明显脓性分泌物…出院诊断：冠脉搭桥术后切口感染并胸骨骨髓炎形成”。田某元此次住院19天，住院期间的医药费是7,093.7元，其中医保统筹支付4,895.55元，个人支付金额2,198.15元。 2019年5月4日至2019年5月25日，田某元因胸部切口感染入住中国人民解放军总医院某医学中心住院治疗。田某元住院志记载：“体格检查：胸骨上端可见一花生粒大小破溃，伴有淡黄色脓性液体溢出，周围组织略显红肿，无明显压痛…最后诊断：胸部切口感染”，田某元病理标本检查报告记载：“病理诊断：（胸骨感染伴积脓）骨、骨髓及纤维、脂肪、横纹肌组织，可见异物伴异物巨细胞反应，局灶化脓性炎”，田某元手术记录单记载：“手术经过：探查见患者胸骨上段两根钢丝感染，可见白色脓性液体溢出，累及胸骨后纵膈…咬开感染胸骨，显露主动脉，可见心脏术后主动脉上缝合线及止血垫片，累及感染”。田某元此次住院21天，住院期间的医药费是59,072.01元，其中医保统筹支付35,128.8元，个人支付金额23,943.21元。 2019年10月22日，田某元就湘雅二医院在医疗过程的行为是否有过错，湘雅二医院的医疗过错与损害结果是否有因果关系，湘雅二医院的医疗过错与损害结果的原因力大小等申请鉴定。一审法院依法委托湖南省文成司法鉴定中心进行鉴定，2020年4月3日湖南省文成司法鉴定中心认为本案超出了该机构的鉴定能力，决定终止本次鉴定。一审法院重新委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2020年4月30日西南政法大学司法鉴定中心认为鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力，决定不予受理此次鉴定委托。一审法院再一次委托重庆法医验伤所进行鉴定，2021年5月14日作出司法鉴定意见书，鉴定意见记载“中南大学湘雅二医院在对田某元诊疗过程中，部分质量安全制度落实不到位，病历书写不规范：二次开胸紧急手术为非计划外再手术，缺乏手术记录；术后未及时进行血培养或分泌物培养＋药敏试验以指导抗菌药物的使用；再次行”清创缝合术“前无术前讨论记录。医患沟通存在不足，侵犯了患方的知情权：紧急床旁开胸止血手术后无医患沟通记录，未就出血原因、手术必要性、术后影响、注意事项等与患方及时沟通交流…鉴定意见：中南大学湘雅二医院对田某元诊疗过程中有过错，系其术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎的次要原因”。2021年6月2日田某元就其伤残等级、护理依赖、护理期、营养费、后续治疗费及后续治疗期间的护理费申请鉴定，一审法院依法委托湖南新文成司法鉴定中心进行鉴定，于2021年8月2日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：“针对医方诊疗过错造成田某元的相关损害后果，不构成伤残；目前已达临床稳定，无后续治疗指征；护理期为16个月左右，营养期为17个月左右；目前不存在护理依赖”。 田某元向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计321497元。 法院裁判 湖南省长沙市芙蓉区人民法院经审理认为：一、根据法律规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。此外，重庆法医验伤所的鉴定意见和湖南新文成司法鉴定中心司法鉴定意见书是基于本案双方当事人协商一致选择并经法院依法委托的结果，鉴定意见合法公正，可以作为认定案件事实的依据。依据重庆法医验伤所鉴定书的鉴定意见，湘雅二医院在对田某元的诊疗过程中有过错，与田某元的损害后果之间存在一定的因果关系，系田某元术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎的次要原因。依据湖南新文成司法鉴定中心司法鉴定意见，田某元不构成伤残，无后续治疗指征，护理期为16个月左右，营养期为17个月左右。根据法律规定，湘雅二医院应当按照以上鉴定的意见承担赔偿责任。湘雅二医院在本案中提出本案的伤残鉴定应以术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎为损害后果进行，其他身体损伤不应纳入本次鉴定，并在本案审理过程中提交了鉴定申请书和鉴定函询申请书，请求对田某元因中南大学湘雅二医院过错而增加创口感染治疗产生的医疗费进行补充鉴定。一审法院认为重庆法医验伤所的鉴定是医疗过错责任鉴定，湖南新文成司法鉴定中心的司法鉴定是伤残等级、后续诊疗项目、护理期、营养期、护理依赖程度鉴定，是基于湘雅二医院的过错造成田某元的损失鉴定，该意见书明确了湘雅二医院诊疗过错造成田某元的相关损失，该相关损失不仅指田某元术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎，还包括由此引起的其他身体损伤，因此，对湘雅二医院以上答辩意见，一审法院不予采纳，对湘雅二医院提出补充鉴定的申请，一审法院不予同意。二、依据鉴定书的鉴定意见，湘雅二医院对田某元诊疗过程中有过错，系其术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎的次要原因。一审法院认为2017年10月12日田某元出现心脏骤停，湘雅二医院紧急床旁二次开胸止血手术成功的挽救了田某元的生命，但该次手术是非计划外再手术，缺乏手术记录，没有田某元心脏术后主动脉上缝合线及止血垫片的记载，本案中田某元心脏术后主动脉上的缝合线及止血垫片，是田某元术后反复发作胸部切口感染不能愈合的感染源，因此该手术缺乏主动脉上缝合线及止血垫片的记录使田某元屡次不愈屡次住院，是医院不能找到伤口无法愈合的直接原因。综合考量，一审法院酌情确定湘雅二医院对田某元因此而造成的各类损失承担30%的赔偿责任。三、湘雅二医院对田某元赔偿的范围和金额，根据法律、法规及当事人提供的证据认定如下：①医疗费206,603元（田某元个人自付部分的医疗费，四舍五入，下同）；②护理费96,000元（200元/天×16月×30天），对田某元主张住院护理费62,457元及护理期护理费94,573元，湖南新文成司法鉴定中心鉴定田某元的护理期为16个月，该护理期已包括田某元住院期间的护理天数，一审法院按该鉴定意见认定田某元的护理费为96,000元，其余部分不予支持；③营养费30,600元（60元/天×17月×30天）；④住院伙食补助费21,400元（100元/天×214天）；⑤住宿费实际发生,根据田某元在长沙市、北京市就医的情况，酌情认定为5,000元；⑥交通费实际发生,根据田某元在新晃县、长沙市、北京市往返情况，酌情认定为10,000元；⑦鉴定费12,630元；对田某元主张湘雅二医院赔偿其精神损害赔偿金20,000元，因田某元的损伤不构成伤残，故一审法院不予支持。以上共计382,233元，按以上确定的30%责任比例湘雅二医院应承担114,670元。故，对田某元主张湘雅二医院赔偿医疗费352,076.69元、住宿费5,066元、交通费15,993元、营养费51,000元、住院伙食补助费29,200元、住院护理费62,457元及护理期护理费94,573元、精神损害赔偿金20,000元、司法鉴定费13,630元的诉讼请求，一审法院支持湘雅二医院赔偿114,670元，其余部分不予支持。故作出（2021）湘0102民初15506号民事判决：中南大学湘雅二医院赔偿田某元损失114670元。 一审判决作出后，中南大学湘雅二医院不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。理由如下：一、一审法院事实认定错误。本案中，经重庆法医验伤所鉴定意见明确，湘雅二医院的诊疗行为仅与术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎存在因果关系，上述事实亦被后续伤残鉴定《湖南新文成司法鉴定中心司法鉴定意见书》湘新文成司鉴中心[2021]临鉴字第819号鉴定意见明确：被鉴定人田某元的损害后果为术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎，依此予以了不构成伤残的认定。因此，患者因原发疾病所造成的“冠状动脉移植术后”相关损害后果并未纳入损害范围，治疗上述自身原发疾病的治疗费用应当相应的予以排除，且患者应当举证证明其治疗术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎的相关治疗费用。一审法院采纳了鉴定意见进而认定医方应当承担责任，但鉴定意见亦明确医方仅承担部分责任，仅与部分损害后果相关，一审法院没有考虑上述责任、因果关系及损害后果之间的配比，完全不考虑原发疾病的相关费用，认定湘雅二医院对患方承担全部医疗费用20余万元，系认定事实错误。二、一审法院程序错误。本案中，鉴定结果与一般鉴定是不一样的，本案鉴定明确了湘雅二医院仅对“术后创口感染及胸骨愈合不良伴慢性骨髓炎”承担责任，而非对患者的全部损害承担责任并划分因果关系。在此基础上，本案湘雅二医院书面申请要求人民法院函询或请鉴定人出庭以明确各方责任及相关损失是完全符合法律规定的，一审法院不同意湘雅二医院合情合理合法的中请系程序错误。 湖南省长沙市中级人民法院经审理认为：湘雅二医院主张田某元的医疗费用损失中包括治疗其原发性疾病的费用，其治疗原发性疾病所产生的费用应当从损失中扣减，则其应当提供证据证明田某元治疗原发性疾病产生的费用情况。根据现有证据可知田某元第一次手术与第二次手术间隔时间短，其术后反复发作胸部切口感染不能愈合的感染源系第二次手术造成，亦即，田某元在湘雅二医院住院期间产生的医疗费用既包括治疗原发性疾病的费用，又包括治疗感染所产生的费用。在湘雅二医院无证据将两种费用厘清的情况下，一审法院未将治疗原发性疾病产生的费用从损失中扣减并无不当。加之，一审法院在认定田某元的医疗费用损失时已将其数次住院治疗切口感染所产生的医疗费用中的医保报销部分予以扣减，湘雅二医院实际承担的赔偿金额与其主张扣减治疗原发性疾病后承担的赔偿金额基本相当，据此，本院对湘雅二医院要求再行扣减原发性疾病所产生的医疗费用的意见不予采纳。故作出（2021）湘01民终13156号民事判决：驳回上诉，维持原判。

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