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保险法沙龙

意外伤害保险的保险责任通常包含：第一，意外身故保险责任；第二，意外伤残保险责任。其中意外伤残保险责任多约定根据《人身保险伤残评定标准及代码》评残后，按照保险合同约定的保险金给付比例（保险金额乘以伤残等级对应的给付比例）给付意外伤害保险金。保险条款中通常包含前文所述的“保险金给付比例表”（列在保险责任主文，或附在保险条款的附件中）。《人身保险伤残评定标准及代码》本身作为一项行业标准则一般不会再在保险条款中全文列明。

实务问题

实务中被保险人发生意外事故后，根据不同的评残标准可能会出现不同的评残结果。可能引起保险合同争议的是根据其他评残标准（比如《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》或《人体损伤致残程度分级标准》）构成伤残，而按照《人身保险伤残评定标准及代码》不构成伤残；或前者伤残等级较高，后者伤残等级较低。在这种情况下就会涉及到按照《人身保险伤残评定标准及代码》评残并按照保险合同约定的伤残等级比例赔付保险金，这一约定是否有效？

司法观点

司法实务中目前有三种观点<<<<

第一种：该约定属于格式免责条款，如果保险人未尽提示和明确说明义务的，约定不生效。

第二种：该约定属于保险责任范围条款，不是免责条款，保险人不负担提示和明确说明义务，约定有效。

第三种：该约定虽然不是免责条款，但属于与相对方有重大利害关系的格式条款，保险人应当尽到提示义务，未尽提示义务的该约定不生效。

第一种观点和第二种观点均是在适用保险法的框架内讨论的观点。就司法裁判的倾向看，早年第一种观点居多，近年第二种观点居多（比如江苏省高级人民法院自2016年以来有多个案例均支持上述约定系保险责任范围条款而不是免责条款）。但目前也仍然有相当一部分法院仍然持“免责条款论”。

第三种观点是在民法典生效后，部分法院适用民法典第四百九十六条中“重大利害关系格式条款”，认为保险人有主动提示被动说明的义务，否则相关格式条款不订入，即不成为合同的内容。

我们的观点

一旦持免责条款论就意味着保险人不仅要将上述约定（包括《人身保险伤残评定标准及代码》这一行业标准本身）交付保险人，并且要通过加粗加黑等方式进行提示，同时通过投保人声明等材料举证尽到明确说明义务。这一点恐怕目前鲜有保险公司可以做到，而且也不符合保险产品设计的初衷。

该约定应当属于保险责任范围条款，根据现行法律规定不因保司未尽提示或明确说明义务而不生效。首先，《人身保险伤残评定标准及代码》是保险行业通用的标准，是由保险监督管理部门发布的要求包括地方保险监管部门、保险公司等均遵照执行的行业标准（见下图）。与其他评残标准天然就适用不同的领域。其次，保险责任条款是保险合同中约定由保险人承担的风险范围，约定的是在保险事故发生时所负的赔偿责任，包括损害赔偿、责任赔偿、保险金给付等。该约定也规定在保险合同的“保险责任”项下，属于保险人承担何种责任以及保险金赔偿标准的约定。意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，不是免除或减轻保险人责任。

至于民法典中重大利害关系的格式条款订入规则，我们认为针对该问题还是应当适用特殊法即保险法的规定。退一步说，就民法典第一百九十六条规定的应当提示的“重大利害关系条款”而言，其本身也是有外延的。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>合同编通则若干问题的解释》（法释〔2023〕13号）第十条对此已经做了进一步的明确，格式条款提供一方仅对其中的“异常条款”有提示的义务。如前所述，意外伤害保险中关于按照行业标准评残并按照伤残等级和对应的比例计算保险金，是意外伤害保险的保险责任的主要内容，也是行业通行的标准，同时也包含在保险公司开发设计销售该产品的精算基础之内，当然不应当被认为的“异常条款”，不应苛求按照民法典第一百九十六条规定尽提示义务。

 结论

综上，意外伤害保险中的伤残比例赔付条款应当是典型的保险责任范围条款，不是免责条款，也不属于民法典要求进行提示的“异常条款”，保险人不承担提示或明确说明义务。

给保司的建议

（尤其是经营短期意健险的财产保险公司）

尽管我们认为上述约定应当是保险责任范围约定，但从避免争议以及完善产品的角度，我们仍然建议保司：

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从条款编排上尽量将“保险金给付比例表”放置在保险责任主文中，而不是放到保单最后的附件里，同时对保险金给付比例表做一定的突出显示。

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在保险责任的描述文字中，对适用《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残等级，按照保险金给付比例表给付保险金这一描述做一定的突出显示。

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保险条款中本身没有《人身保险伤残评定标准及代码》的具体内容，应当在保险责任引用《人身保险伤残评定标准及代码》时作突出显示，并作出明确的释义（释义本身也要突出显示）。

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在投保流程，尤其是线上投保流程中对该部分内容安排提示弹窗。

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中华人民共和国民法典第四百九十六条：

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

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最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》合同编通则若干问题的解释

法释〔2023〕13号第十条：

提供格式条款的一方在合同订立时采用通常足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识，提示对方注意免除或者减轻其责任、排除或者限制对方权利等与对方有重大利害关系的异常条款的，人民法院可以认定其已经履行民法典第四百九十六条第二款规定的提示义务。

提供格式条款的一方按照对方的要求，就与对方有重大利害关系的异常条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向对方作出通常能够理解的解释说明的，人民法院可以认定其已经履行民法典第四百九十六条第二款规定的说明义务。

提供格式条款的一方对其已经尽到提示义务或者说明义务承担举证责任。对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务或者说明义务的，人民法院不予支持，但是其举证符合前两款规定的除外。

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