来源
向阳红
在人身保险领域，当被保险人因他人侵权导致伤害时，除了可能获得的人身损害赔偿金外，是否还能从保险公司处获得人身保险金，一直是备受关注的话题。本文将通过一则案例，详细探讨这一问题，并为消费者提供法律上的指导。
一、案例背景
李华（化名）是浙江某大型商贸公司的员工。2019年，该商贸公司为包括李华在内的全体员工向诚信财产保险股份有限公司某分公司（以下简称“诚信财险公司”）投保了一份《团体意外伤害身故保险》。然而，不幸的是，李华在保险期间内遭遇了一次意外伤害事故，引发了关于人身损害赔偿金和人身保险金能否双重获得的争议。
二、案例详情
1. 投保情况
2019年4月，商贸公司向诚信财险公司投保了一份《团体意外伤害身故保险》，保险单约定：保险期间为2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止；李华作为该保险的被保险人之一，除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。该保险保障内容包括多个附加险种，如《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加住院津贴保险条款（2009版）》和《附加意外伤害骨折津贴保险条款》等。
其中，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条载明：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
2. 意外事故发生
2019年11月1日，李华在外出公差期间不慎摔倒，导致腿部骨折并入院治疗。经医院诊断，李华需要进行手术治疗，并因此产生了高额的医疗费用。在治疗期间，李华不仅通过社会基本医疗保险报销了一部分医疗费用，还向所在单位申请了工伤赔偿。
然而，当李华向诚信财险公司申请意外伤害医疗保险金时，却遭到了拒绝。诚信财险公司认为，根据保险条款的约定，李华已经从其他途径获得了医疗费用补偿，因此公司无需再支付意外伤害医疗保险金。
3. 法律争议
面对诚信财险公司的拒绝赔付，李华决定通过法律途径维护自己的合法权益。他认为，虽然自己已经从社会基本医疗保险和工伤赔偿中获得了部分医疗费用补偿，但这并不影响他作为被保险人在保险合同中的权利。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，被保险人可以同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。
双方因此展开了激烈的法律争议。一审法院认为，商贸公司向诚信财险公司投保的意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，其可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。因此，一审法院判决诚信财险公司向李华支付意外伤害医疗保险金、住院津贴保险金和意外骨折津贴保险金共计27841.65元。
然而，诚信财险公司对此判决不服，并向上一级法院提起上诉。二审法院在审理过程中，对双方当事人的争议焦点进行了深入剖析。
4. 二审法院审理与判决
二审法院认为，双方当事人对于涉案意外伤害医疗保险属于人身保险范畴并无异议。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，确实可以同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。
同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条也明确规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”。保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。然而，在本案中，诚信财险公司并未提供充分证据来证明其已经按照上述规定进行了操作。
因此，二审法院认为诚信财险公司在其提供的格式条款中将“任何第三方（包括任何商业医疗保险）”的赔偿款也予排除的做法，排除了被保险人应享有的权利，依法应认定为无效条款。最终，二审法院驳回了诚信财险公司的上诉请求，维持了一审法院的判决结果。
三、案例分析
本案的争议焦点在于人身损害赔偿金和人身保险金是否可以双重获得。通过本案的审理过程，我们可以得出以下几点结论：
- 人身保险不适用损失补偿原则：与财产保险不同，人身保险不适用损失补偿原则。这意味着被保险人可以从多个途径获得赔偿或给付金，而不会因重复获得赔偿而减少其应得的金额。因此，在本案中，李华作为被保险人可以同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。
- 格式条款的无效性：保险公司在制定格式条款时，应严格遵守法律法规的规定，并充分保障被保险人的合法权益。如果格式条款中含有排除被保险人依法享有的权利的内容，那么该条款应认定为无效条款。在本案中，诚信财险公司在其提供的格式条款中将“任何第三方（包括任何商业医疗保险）”的赔偿款也予排除的做法就违反了法律规定，因此被认定为无效条款。
- 保险公司的告知义务：保险公司在与被保险人签订保险合同时，应充分履行告知义务，明确说明保险条款的内容及其法律后果。如果保险公司未尽到告知义务，导致被保险人对保险条款的内容产生误解或不清楚其权益范围，那么保险公司应承担相应的法律责任。在本案中，虽然诚信财险公司在保险条款中约定了适用补偿原则的内容，但并未就该条款的具体含义及其对被保险人权益的影响进行充分说明，这也是导致争议产生的一个重要原因。
四、法律建议
基于本案的分析和结论，我们提出以下几点法律建议：
- 加强保险条款的合规性审查：保险公司在制定保险条款时，应严格遵守法律法规的规定，确保条款内容的合法性和合规性。同时，应对条款中的关键内容进行重点标注和解释说明，以减少因条款不明确或产生歧义而引发的争议。
- 提高消费者的保险意识：消费者在购买保险产品时，应充分了解保险条款的内容及其法律后果。对于不清楚或不明白的地方，应及时向保险公司或专业人士进行咨询和询问。同时，应妥善保留相关证据和资料，以便在发生争议时能够及时维权。
综上所述，人身损害赔偿金和人身保险金在符合法律规定和保险合同约定的前提下是可以双重获得的。消费者在购买保险产品时应充分了解自己的权益范围并妥善保留相关证据资料；而保险公司则应严格遵守法律法规的规定并充分履行告知义务以确保消费者的合法权益得到有效保障。
案例来源：(2021)浙07民终953号
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