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案件索引 一审：福建省厦门市思明区人民法院（2018）闽0203民初4105号 二审：福建省厦门市中级人民法院（2019）闽02民终2438号 再审：福建省高级人民法院(2020)闽民申5103号 基本案情 2017年5月20日17时7分许，彭某聪驾驶小轿车沿厦门市前埔西路由南往北方向行驶至路口左转弯通过路口至西侧路口的人行横道时，车左前轮与沿人行横道由北往南方向通过路口的行人李某瑾右脚发生碾压，造成李某瑾受伤。交警部门认定：彭某聪承担本事故的全部责任，李某瑾无责任。 事故发生后，李某瑾被送往医院住院治疗，入院当日无普通病房，入住特需病房，共计住院32天。李某瑾伤情经福建正泰司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：李某瑾构成十级伤残，误工期评定为计算至定残前一日，出院后护理期60日，后续治疗费14000元，营养期90日。 彭某聪驾驶的小轿车登记车主为彭某聪，该车辆在投保了交强险及保险金额为30万元商业三者险（投保不计免赔），事故发生在保险期限内。李某瑾、彭某聪、人保财险厦门分公司共同确认除床位费外的非医保金额为18150元。 人保财险厦门分公司提供代抄单、交强险条款、机动车第三者责任保险条款、投保单，其中商业保险条款第三十六条规定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用标准核定医疗费用的赔偿金额”，投保单投保人声明以加黑加粗字体载明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保人险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。上述所填内容均属实。”投保人签名/签章：彭某聪。彭某聪一审庭审中的质证意见：投保单投保人声明处签名系其本人签字，有收到保险单，但保险条款系保险公司的合同条款，其无权要求更改。 一审庭审后，彭某聪否认投保单投保人声明处签名系其本人所签并提出鉴定申请，一审法院委托福建历思司法鉴定所对投保单上投保人声明处的“彭某聪”签名进行笔迹鉴定，鉴定意见为：落款日期为“2016年12月24日”的《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（正本）》中待检的“彭某聪”签名笔迹不是彭某聪本人所写。2018年12月10日，彭某聪补充提交其与涉案保险合同保险代理人的短信、微信聊天记录，以证明系其本人办理保险事宜，称并非其配偶代办，当日其交完保费拿了保险单就离开，保险代理人并未尽到免责条款说明告知义务。人保财险厦门分公司一审的质证意见：仅能证明投保过程，是否是彭某聪配偶签字应以鉴定为准，提出鉴定申请。彭某聪及其配偶明确不同意配合进一步鉴定。 李某瑾向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计300743.13元。 法院裁判 福建省厦门市思明区人民法院经审理认为：1、关于人保财险厦门分公司是否应当在商业三者险范围内赔偿原告主张的非医保用药费用问题。彭某聪虽否认投保人声明处签名系其本人所签，且相关笔迹鉴定结论亦证实该事实，但根据其多次自述的“交完保费拿了保险单就离开”，以及“无权要求更改保险条款”的质证意见，表明彭某聪已实际收到载有免责条款提示内容的保险材料，据此可以证明人保财险厦门分公司对投保人就案涉免责保险条款尽到了提示义务。综上，人保财险厦门分公司关于商业三者险保险合同非医保免责抗辩成立。故作出（2018）闽0203民初4105号民事判决：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司赔偿李某瑾各项损失235364.92元、彭某聪向李某瑾支付15670元。 一审判决作出后，彭某聪不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。理由如下：1、根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，免责条款不产生效力。投保单上的投保人声明内容是保险人提供的格式条款，没有说明的内容，交强险保险单背面附有保险条款，商业三者险保险单并未印有保险条款，保险单重要提示内容也无加黑加粗字体提示。保险人未提供书面说明，也未进行口头明确说明。投保单中的投保人声明和签字，彭某聪是在一审庭审才看到，庭前并未送达给彭某聪，经庭后核实，保险人当年并未提供该材料，经鉴定上面的签字也并非彭某聪所签，保险人订立合同时并未明确说明相关免责条款。“交完保费拿了保险单就离开”本是说明彭某聪只拿到保险单，未收到其他保险材料，一审法院断章取义推断彭某聪已实际收到载有免责条款提示内容的保险材料有误。彭某聪提供了现场向保险销售人员投保的相关微信、短信截图，证明彭某聪本人前往现场投保，保险人应就履行明确说明义务承担举证责任。保险人提供的声明签字并非彭某聪签署，商业险合同条款中也未就“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”的概念及法律后果作书面说明。2、商业险条款第三十六条中并未注释“国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”的概念定义及法律后果，“同类”可以是指甲类或者乙类或者非医保类，也可以是西药费类化验费类等,也未说明国家基本医疗保险的同类医疗费用标准需扣除参加城镇职工基本医疗保险人员的自付部分，该条款具有广泛性、不确定性。“非医保”系保险人单方解释，保险人单方所列18150元非医保金额不赔没有依据，一审庭审中彭某聪表示不懂鉴别医保与非医保，李某瑾和人保财险厦门分公司的代理人对于鉴定机构的选择进行了争辩，一审认定各方共同确认非医保金额18150元有误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条均未对医保、非医保用药作出限定，保险人主张不需赔偿应举证证明是不属于治疗必须的药物。福建正大司法鉴定所答复意见书中载明，特需病房单人间属于医保甲类范畴，符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，故保险人应予赔付。 福建省厦门市中级人民法院经审理认为：1、本案争议焦点为人保财险厦门分公司是否应当在商业三者险范围内赔偿原告主张的非医保用药费用问题。案涉医疗费理赔条款包括保险人免责内容，故该条款性质上属于保险免责条款，保险人依法应履行提示和明确说明义务，该条款才产生法律效力。根据证据显示，在保险条款中，上述条款以加黑字体标注，故人保财险厦门分公司已在保险条款中对免责条款进行了特别的提示。同时，案涉保险单对保险条款中的免责条款也进行了提示，该保险单“投保人声明”处签署有“彭某聪”的名字。虽然经过鉴定，上述签字并非彭某聪本人签署，但彭某聪在一审庭审中曾经自认该签名是其本人签署，后又撤回自认，在人保财险厦门分公司申请鉴定该笔迹是否为彭某聪配偶代为签署后，一审法院向彭某聪进行释明要求其配合鉴定，彭某聪明确表示不同意配合。对此，本院分析认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔２００１〕３３号）第八条第四款规定，当事人在法庭辩论终结前撤回承认并经对方当事人同意，或者有充分证据证明其承认行为是在受胁迫或者重大误解情况下作出且与事实不符的，不能免除对方当事人的举证责任。彭某聪在一审法庭辩论终结后才表示撤回自认，且期间并无受胁迫或重大误解情形，故不能仅仅依据笔迹鉴定结果认定人保厦门分公司没有就免责条款向彭某聪进行提示和说明。结合此前彭某聪曾述称其交完保费拿了保险单就离开的事实，亦可表明彭某聪实际上有领取过保险单，故人保厦门分公司申请对保险单中“彭某聪”的签字是否为彭某聪配偶代签进行鉴定属合理要求。彭某聪经一审法院释明法律后果后仍拒绝配合鉴定，应承担相应责任。综合彭某聪的陈述、质证意见和诉讼行为，可认定人保财险厦门分公司已履行明确保险单的说明义务，免责条款可以产生法律效力。因此，对医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，人保财险厦门分公司可在商业三者险项下免责。经本院委托福建义成司法鉴定所对相关费用进行鉴定，李某瑾在治疗过程中超出国家基本医疗保险同类医疗费用金额共计28036.98元，其中10000元人保财险厦门分公司应在交强险项下予以赔付，剩余18036.98元人保财险厦门分公司在商业三者险项下免责，对于该保险外合理医疗费用，彭某聪应予赔偿。故作出（2019）闽02民终2438号民事判决：部分撤销一审民事判决，改判中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司赔偿李某瑾各项损失235397.94元、彭某聪向李某瑾支付15636.98元。 二审判决作出后，彭某聪不服，申请再审。理由如下：1、人保财险厦门分公司是赔偿义务人，其既未举证李某瑾医疗费用的合理性、必要性，也未能举证李某瑾床位费为不合理的医疗支出，李某瑾合理、必要的医疗费用应由保险公司在保险责任限额内赔偿。2、原审判令彭某聪承担查明李某瑾因本次事故导致的损失程度所支付的鉴定费是错误的。依据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，鉴定费用应由保险公司承担。3、原审认定保险公司对案涉免责条款尽到了提示义务不符合事实且缺乏证据证明。投保时，保险销售员不仅没提供过商业险条款，更没提到任何免责条款。在笔迹鉴定已经明确免责条款处签名并非彭某聪的情况下，原审仍认定保险公司尽到了提示义务不当。4、原审法院把超基本医疗保险标准范围的费用28036.98元列入“超国家基本医疗保险同类医疗费用标准”范围错误，不符合鉴定意见，也缺乏证据证明。5、原审认定保险公司申请彭某聪的配偶进行笔迹鉴定属合理要求缺乏证据证明，适用法律错误。因笔迹鉴定结果不是彭某聪本人签字，便提出由彭某聪的配偶进行笔迹鉴定毫无事实依据。彭某聪已经尽到了举证责任证明投保单上的签订不是其本人所签。 福建省高级人民法院经审理认为：1、本案争议焦点为人保财险厦门分公司是否应当在商业三者险范围内赔偿原告主张的非医保用药费用问题。彭某聪主张人保财险厦门分公司对案涉免责条款未尽提示义务，但彭某聪在一审庭审中明确表示投保人声明部分签名系其本人签名，也有拿到保险单，保险条款为保险合同的合同条款其无法要求更改人保财险厦门分公司的条款，庭审后彭某聪虽否认声明处签名系其本人所签且经笔迹鉴定也已证实该事实，但不能排除存在彭某聪委托他人代签的情形，故原审认定人保财险厦门分公司已对投保人就案涉免责保险条款尽到提示义务并无不当。至于原审认定保险公司申请彭某聪的配偶进行笔迹鉴定是否合理对本案事实认定并无影响。彭某聪主张原审认定超国家基本医疗保险标准范围内的医疗费数额错误，但经二审法院委托福建义成司法鉴定所对相关费用进行鉴定，李某瑾在治疗过程中超出国家基本医疗保险同类医疗费用金额共计28036.98元，在彭某聪未提交足以反驳的相反证据推翻上述鉴定结论的情况下，原审认定李某瑾超出国家基本医疗保险同类医疗费用金额为28036.98元并无不当，彭某聪关于该认定金额与鉴定意见不符的主张不能成立。彭某聪主张人保财险厦门分公司应对李某瑾合理、必要的医疗费用承担赔偿责任，但根据案涉保险合同第二十六条第（六）项的约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，彭某聪该项主张不能成立。故作出(2020)闽民申5103号民事裁定：驳回彭某聪的再审申请。

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